Sobre el Pinzamiento del Cordón

[Mireia]

Nota: Artículo de lectura un poco largo.

Sobre el Pinzamiento del Cordón:

Existe una absurda creencia en el mundo occidental, supuestamente avanzado tecnológica y científicamente, que consiste en que al nacer el bebé, si está más abajo que la placenta la criatura se llenará de sangre como si fuera un globo y sufrirá policitemia y severa ictericia, en cambio si se eleva el bebé por encima de la placenta este drenará la sangre por la gravedad y sufrirá anemia. Este mito ha llevado a la tradición moderna de pinzar el cordón inmediatamente al nacer, y como consecuencia a buscar justificaciones de toda clase. Parece muy conveniente en los partos tipo "quirúrgico" poder separar el bebé cuanto antes de la madre para hacerle "chichinas".


Cuando el bebé nace, el cordón sigue latiendo exactamente igual que cuando estaba dentro. Si el bebé no estaba en peligro antes, ¿por qué ahora sí? Tanto si levantas el bebé o lo dejas abajo por ejemplo si la mamá está en cuclillas, su corazón continuará devolviendo la sangre que no necesita a la placenta y recogiendo la que precisa durante unos minutos hasta que se realice el cambio de circulación completamente y el cordón deje de latir. Cuando el cordón ha dejado de latir, ya no hay flujo de sangre (el cordón consta de vasos de músculo liso, no es una manguera). Aparece pálido y fláccido y ya no hay pulso. De nuevo, el hecho de elevar o bajar el bebé no influye (es un ser vivo, no un globo). Otro factor que preocupa es el hecho de que las contracciones uterinas del alumbramiento "exprimen" la placenta de tal forma que esa sangre de nuevo hincha al crío como un globito. En fin, el único caso en el que veo algo por el estilo posible es que alguien esté estrujando la barriga de la madre para estimular contracciones cuando no toca, o que a la madre se le hayan administrado drogas como oxitocina sintética en dosis muy elevadas o ergometrina. Todas esas intervenciones aumentan el riesgo de:
- Retención de placenta
- Hemorragia postparto
- Transfusión retroplacentaria que provocaría inmunización contra Rh positivo en madres Rh negativo.
Y al pinzar pronto el cordón la placenta se queda llena de la sangre que tenía que ir al bebé y al ser su tamaño mayor aumenta más el riesgo de transfusión retroplacentaria, retención y HPP. Algunas guías recomiendan dejar sangrar la placenta por el cordón una vez cortado para reducir estos riesgos.

*Sólo hay un caso en el que realmente hay riesgo de que el bebé reciba más sangre de la que debiera: en los partos en el agua, si el agua está a más de 37´5 grados y el trinomio placenta-cordón-baby están bajo el agua se puede dar lugar a vasodilatación. Se recomienda pinzar antes de 5 minutos o vaciar la piscina. Una vez el agua ya no cubre el cordón ya no hay riesgo.

Cuando las contracciones uterinas de alumbramiento son espontáneas y naturales sin interferencias, la placenta no se "exprime" hacia el bebé porque en el momento en el que se reduce el tamaño del útero gracias a esas contracciones se reducirá el flujo sanguíneo y se detendrá la circulación feto-placentaria de forma espontánea.

Si no, ¿cómo ha sobrevivido la especie humana por cientos de miles de años sin pinzas para el cordón? ¿Y por qué no sufren todos los mamíferos de policitemia e ictericia grave al nacer si no se les pinza el cordón? ¿En qué punto de la evolución comenzamos a necesitar todas esas intervenciones?


¿Por qué deberíamos dejar latir el cordón al nacer?

Algunos cordones dejan de latir inmediatamente o durante el primer minuto. En mi experiencia personal los hay que laten 10, 15 y hasta 20 minutos. En esos casos pude hacer seguimiento y ninguno de esos bebés tuvo ictericia ni ningún problema. Hablo de más de treinta casos de experiencia personal. Por desgracia es difícil que se hagan nuevos estudios sobre el tema porque en la mayoría de países occidentales se pinza el cordón inmediatamente por rutina (Ceriani 2006).
Los bebés que han sufrido un poco en la fase de nacimiento y nacen un poco pálidos o cianóticos recuperan el color rápidamente mientras late el cordón sin necesidad de respirar ni llorar durante unos segundos. Es el mejor resucitador de bebés. Ese cordón está proporcionando al bebé la concentración exacta de oxígeno que necesita directamente a la sangre con lo cual penetra más rápido en los tejidos. En cambio en nuestra cultura para reanimar a un bebé le cortamos ese suministro y le forzamos a respirar y a obtener el oxígeno de fuera, lo cual resulta más traumático para la criatura. (Excepciones podrían ser: nudo verdadero de cordón y desprendimiento de placenta).

El bebé al nacer espera recibir sangre oxigenada durante unos minutos del cordón, se nota en su actitud. Cuando al bebé se le corta el suministro inmediatamente al nacer (pinzar el cordón) reacciona con sobresalto, pone cara de susto y llora estridentemente, casi chilla, y no para en un rato. Cuando se deja latir y no se le molesta, el bebé tarda un poquito en llorar, llora más suave y sólo un ratito, de pronto se calla y mira a su madre a los ojos, está tranquilo y rosadito. Por supuesto no siempre es así, estoy generalizando, pero considero que he tenido el privilegio de poder observar la diferencia y que mucha gente en cambio no ha podido ver nunca un nacimiento natural para poderlo comparar.

Historia:
In 1801, Erasmus Darwin, grandfather of Charles Darwin, warned against the early clamping off the cord. He wrote, "it would be very injurious to tie 'the navel-string' too soon" and urged that clamping be delayed until the infant has breathed repeatedly and all cord pulsation ceased. [Darwin E. Zoonomia. Vol III 3rd ed. London 1801:302]
Traducción: En 1801, Erasmus darwin, abuelo de Charles Darwin, advirtió en contra del pinzamiento temprano del cordón. Escribió: "sería muy perjudicial atar el cordón umbilical demasiado pronto" e insistió en que se retrasara hasta que el bebé hubiera respirado repetidas veces y toda pulsación en el cordón cesara. [Darwin E. Zoonomia. Vol III 3rd ed. London 1801:302]
Investigación:
The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: a randomized, controlled trial. [Full text]
Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, Otano L, Ferreira M, Ricci C, Casas O, Giordano D, Lardizabal J.
Pediatrics. 2006 Apr;117(4):e779-86.

CONCLUSIONS: Delayed cord clamping at birth increases neonatal mean venous hematocrit within a physiologic range. Neither significant differences nor harmful effects were observed among groups. Furthermore, this intervention seems to reduce the rate of neonatal anemia. This practice has been shown to be safe and should be implemented to increase neonatal iron storage at birth.

Traducción: Este estudio concluye que retrasar el pinzamiento mejora el hematocrito de forma fisiológica y que no produce ningún daño, reduce la anemia neonatal y debería implementarse la práctica ya que es segura y aumenta las reservas de hierro del recién nacido.


Early versus delayed cord clamping - International Journal of Childbirth Education , vol 20, no 4, December 2005, pp 16-21 Bluff L - (2005)
Early cord clamping has only been predominantly done since the 1960s; however, there is much research to say that delayed cord clamping is immensely beneficial. Early cord clamping results in hypovolemia and, as a result, can cause severe hypoxia. Particularly significant in preemies, delayed cord clamping can reduce the incidence of respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, and brain damage due to hypoxia. It also increases iron storage and so prevents anemia and related problems.

Traducción: el pinzamiento temprano resulta en hipovolemia, y como resultado puede provocar hipoxia severa. Sobretodo en prematuros, el retraso en el pinzamiento reduce la incidencia de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y lesión cerebral debido a hipoxia. También aumenta el almacenamiento de hierro previniendo anemia y problemas relacionados.
The early effects of delayed cord clamping in term infants born to Libyan mothers.
Emhamed MO, van Rheenen P, Brabin BJ.
Trop Doct. 2004 Oct;34(4):218-22.
"Delaying cord clamping until the pulsations stop increases the red cell mass in term infants. It is a safe, simple and low cost delivery procedure that should be incorporated in integrated programmes aimed at reducing iron deficiency anaemia in infants in developing countries."
Explica que el estudio comparativo concluyó que los bebés con pinzamiento temprano tenían más bajo hematocrito y en cambio más incidencia de ictericia que en los casos en los que se dejó latir el cordón, y se consideró una forma positiva de asegurar la salud del bebé, especialmente en países en desarrollo como Libia.

[Cord clamping at birth - considerations for choosing the right time].
Z Geburtshilfe Perinatol 1982 Apr-May;186(2):59-64
Este estudio concluye que los bebés nacidos por cesárea sufren más incidencia de distrés respiratorio porque no han recibido transfusión placentaria, también mejora la función renal al tener el volumen sanguíneo adecuado. In conclusion: "In order to give the newborn the blood, that it need physiologically cord clamping should be performed not immediately after birth, but one should wait as long until the umbilical vein has been empty and is collapsed." Traducción: En conclusión, "para que el bebé reciba la sangre que necesita fisiológicamente, el pinzamiento debería hacerse no inmediatamente después de nacer sino esperar a que la vena umbilical se vacíe y colapse."



Por último las guías de la OMS, que todos deberíamos conocer muy bien:
http://www.who.int/en/
"Late clamping (or not clamping at all) is the physiological way of treating the cord, and early clamping is an intervention that needs justification."
"Pinzamiento tardío o no pinzamiento es la forma fisiológica de tratar el cordón, y el pinzamiento temprano es una intervención que requiere justificación."

Hay muchísima más investigación que apoya estos argumentos, antigua y moderna, pero ocuparía un libro entero. La Organización Mundial de la Salud basa sus guías de actuación en la investigación más reciente y fiable, y de ningún modo apoya el pinzamiento temprano del cordón.

Extracción de PH del cordón:

En algunos lugares se extrae el PH del cordón como práctica rutinaria. Sin embargo no existen estudios que justifiquen esta práctica. El PH se realiza como prueba médico-legal para demostrar que aquel bebé al nacer sufría una hipoxia o acidosis metabólica o respiratoria en mayor o menor grado, o que todo estaba bien. Sin embargo, al igual que el termómetro no baja la fiebre, el resultado del PH no altera las necesidades del bebé ni de la madre, y no beneficia a ninguno de los dos. Si un bebé ha nacido asfixiado, nadie se va a esperar a tener el resultado del PH para iniciar maniobras de resucitación. Si un bebé nace bien y llora, nadie lo va a resucitar aunque el PH salga por los suelos. Los resultados del PH no son del todo fiables tampoco, depende de la recogida, el cuidado y el transporte de la muestra, y de que la máquina esté bien calibrada. Hay bebés con Apgar 10,10 que recogen PH de 7.1 o incluso 6.8, y bebés con Apgar de 6 cuyo PH sale de 7.35.
En algunos países el PH tan sólo se realiza en partos instrumentados o complicados para tener una prueba medico-legal de cara a la denuncia o juicio. No se hace nunca por el bien del bebé ni de la madre sino por el del personal.
Está claro que la OMS no contempla la extracción de PH de cordón inmediata como una actividad necesaria, ya que la prioridad es dejar latir el cordón unos minutos.
Simplemente paren a pensar: si un bebé nace y respira, y está vivo y con color, eso se ve inmediatamente. ¿Qué podría justificar que le pinzaras el cordón antes de que deje de pulsar? Definitivamente, sacar unas muestras para el PH no lo justifica.



Donaciones de sangre de cordón:

Parece que se está generalizando este procedimiento y al parecer requiere del pinzamiento temprano del cordón. El donante de la sangre es el bebé, ya que es una sangre que iba a entrar en su cuerpo y se interrumpe ese flujo para extraerla y llevarla a unos laboratorios con propósitos mayormente comerciales (evidentemente alguien se está enriqueciendo con este nuevo negocio). Una pregunta: ¿alguien le ha pedido consentimiento legal a ese bebé para donar su sangre? Otra pregunta en plan figurativo: imaginad que el encargado de sacar la muestra llega tarde, entonces se podría insertar una cánula al bebé y sacarle la sangre después, total, es lo mismo, ¿no?
Ya sé que estas preguntas parecen absurdas hoy en día, ¡pero no lo son tanto! Poneros en el lugar del bebé, (no puede ser tan difícil, todos lo hemos sido).

Además, en las guías de actuación de distintos países se acepta que se recoja la muestra de sangre donada del cordón tras el alumbramiento de la placenta o una vez el cordón ha dejado de latir, para evitar afectar así la salud del bebé y de la madre:

Linden JV, Preti RA, Dracker R.
J Hematother. 1997 Dec;6(6):535-41.

http://www.marrow.org/DONOR/cord_blood_d...anced.html

Final:
Ni siquiera la donación de sangre del cordón justifica el pinzamiento temprano de acuerdo con la investigación científica más reciente. Parece que la idea de que "hay que hacer muchas cosas" cuando un bebé nace y las prisas de la tecnocracia son lo único que pone a todo el mundo de acuerdo para seguir pinzando el cordón antes de hora.
Espero que esta lectura inspire a mis colegas de profesión a mejorar la atención que proporcionan a las mamás y a los bebés con conocimiento de causa.
Por una generación de bebés más sanos y felices que serán nuestro futuro.

Mireia Marcos
Midwife
London
Julio 2006





[ Este mensaje fue editado por: Mireia el 28-07-2006 11:16 ]

[Nicko]

[ Este mensaje fue editado por: Nicko el 29-07-2006 12:55 ]

[Nicko]

Hola Mireia.

Antes que nada darte las gracias por compartir eso. He leido detenidamente y un par de veces y vaya... hay muchas cosas que en la vida me había planteado. Sin embargo, ya había escuchado hablar de retrasar el clampado del cordón durante varios segundos.

En el hospital en el que trabajo, me he encontrado con varias matronas que realizan ese tipo de prácticas aconsejadas por muchas matronas expertas. De hecho la ultima vez que pregunté a una matrona cual era la lógica me dio algunas respuestas de las que tú ya has mensionado. Con lo cual, yo tiendo a hacer lo mismo, así que retraso el clampado del cordón y te apoyo con respecto a la reactividad del niño, es diferente y, personalmente, me da la sensación de que toma contacto con la vida de una manera menos violenta.

De nuevo, muchas gracias por compartir esto.[addsig]

[Glaukita]

Hola Mireia,
Quería agradecerte este artículo tan estupendo, animàndote a que continues publicando artículos tan interesantes. Vuestra formación en Inglaterra veo que es muy humana e innovadora en cierto modo os envidio.
Mi nombre es Silvia y soy R1, me gustaría pediros un favor sobre información de referencias en internet para formación de <a href="mailto:l@s" target="_new[/img]l@s</a> students midwives, donde ver essays etc.
Muchas gracias.
Un saludo.
Silvia.